Sintomi del tumore alla prostata

Il carciroma prostatico

Il carcinoma prostatico rappresenta nei paesi occidentali la più frequente neoplasia del sesso maschile, avendo sopravanzato per incidenza il tumore del polmone, secondo l’American Cancer Society, e costituisce la prima causa di morte per tumore al di sopra dei 55 anni. In Italia si stimano ogni anno 19.000 nuovi casi con 4000 decessi. Questa mortalità, data l’evoluzione relativamente lenta della malattia, può anche essere dovuta a cause diverse dal tumore stesso. I fattori causali rimangono ancora sconosciuti.
L’adenocarcinoma prostatico origina dagli acini ghiandolari (solo il 3% origina dai dotti prostatici) della zona periferica della ghiandola (al contrario dell’ipertrofia benigna che origina dalla porzione centrale e periuretrale). Si presenta di solito in forma nodulare singola. L’infiltrazione precoce perineurale, linfatica e vascolare spiega la tendenza del tumore a produrre metastasi a distanza e linfatiche. I linfonodi più comunemente interessati sono gli otturatori, gli ipogastrici e gli iliaci. 
Per una corretta impostazione terapeutica, è importante un corretto inquadramento istologico e biologico del tumore. La diagnosi precoce del carcinoma prostatico si basa principalmente sul reperto dell’esplorazione rettale, che consente di individuare eventuali anomalie di consistenza del tessuto ghiandolare, sulla ecografia condotta con una sonda transrettale che può individuare una o più aree sospette, ma soprattutto sul dosaggio dei livelli sierici di Antigene Prostatico Specifico (PSA).Il range di normalità è compreso tra 0 e 4 ng/ml. È tuttavia possibile riscontrare casi di cancro prostatico con livelli di PSA inferiori a 4,così come prostatite o voluminose IPB con PSA > 4.
La diagnosi precoce ottimale si articola sulla combinazione delle metodiche seguita dalla diagnosi di natura che viene condotta a seguito di biopsie multiple .Questo perché la malattia può presentarsi con multifocalità e soprattutto non essere strettamente correlata alle lesioni evidenti all’ecografia transrettale.
La diagnosi differenziale ecografica e istopatologica si pone soprattutto nei confronti della prostatite cronica.
Una volta confermata la presenza di un carcinoma della prostata, bisognerà effettuare un bilancio di estensione della malattia e dunque pianificare un programma terapeutico .  Il grading istopatologico, insieme al livello sierico di PSA totale, è un tentativo di definire la potenziale malignità biologica del tumore in base alle sue caratteristiche citologiche. La classificazione più seguita è quella di Gleason.
L’analisi del grado istologico è importante tanto da poter influenzare la condotta terapeutica nelle forme individuate precocemente.  La sintomatologia soggettiva, soprattutto negli stadi iniziali, è blanda e sfumata con modesti disturbi urinari (pollachiuria, disuria); successivamente questi disturbi si aggravano e si complicano con la presenza di sintomatologia secondaria alle localizzazioni metastatiche della malattia.
Se la malattia è confinata alla ghiandola, il trattamento sarà localizzato: chirurgia radicale con o senza linfadenectomia pelvica (a seconda delle caratteristiche biologiche della malattia o della via d’accesso chirurgico prescelta) o radioterapia.
La scelta fra l’una o l’altra metodica si basa essenzialmente sull’età, le condizioni generali e la disponibilità ad accettare o meno le più frequenti complicanze della chirurgia da parte del paziente. Recenti alternative alla cura del carcinoma prostatico sono rappresentate dall’asportazione chirurgica per via transperineale con tecnica mininvasiva o dalla brachiterapia, che consiste nell’infissione ecoguidata intraprostatica di semi radioattivi.
In caso di malattia disseminata (più frequentemente a livello osseo), sarà più indicato avvalersi della castrazione farmacologica con conseguente blocco androgenico completo.
La chemioterapia è notoriamente inefficace ed altamente tossica. Il controllo ormonale della malattia è molto efficace (95% di risposte obiettive sulla neoplasia primitiva e sulle metastasi) ma purtroppo limitato nel tempo (2-3 anni).
È tuttavia innegabile che la risposta terapeutica è profondamente correlata al tipo istologico e all’aggressività biologica del tumore, oltre che alle condizioni generali e al corredo immunologico dell’ospite.
Il ruolo della chirurgia nel trattamento del carcinoma prostatico è stato rivalutato da alcuni anni in relazione a tecniche chirurgiche più accurate e scevre da complicanze, con l’impiego delle tecniche cosiddette “nerve sparing” introdotte da Walsh nel 1982, che consente di preservare la potenza sessuale.
 

Ipertrofia della prostata

Si osserva frequentemente negli uomini al di sopra dei 50 anni e condiziona vari gradi d’ostruzione al deflusso urinario a livello vescicale.
L’eziologia, non ancora precisamente definita, è sicuramente correlata all’azione degli ormoni steroidei.
L’adenoma si sviluppa nel contesto della prostata craniale, contrariamente al carcinoma che origina abitualmente nella porzione caudale. Ne deriva che le due patologie possono coesistere nello stesso organo e che in un paziente sottoposto ad adenomectomia può svilupparsi, anche a distanza di anni, un carcinoma della prostata caudale residua alla asportazione dell’adenoma (capsula prostatica) con percentuali uguali al resto della popolazione.
Il sintomo fondamentale dell’adenoma della prostata è da considerarsi la disuria (difficoltà ad urinare)
 Il soggetto si alza di notte per urinare
 Il getto diventa via via più lento
 Compare l’Urgenza che insorge agli stimoli menzionali sempre più iniziali
talvolta anche in rapporto allo sviluppo di un terzo lobo intravescicale con funzione di valvola.  La sintomatologia successiva  è conseguente alla formazione di un residuo urinario ed all’insorgere di infezioni.
La ritenzione acuta di urina consegue abitualmente ad episodi di congestione pelvica.  Nelle fasi più avanzate della malattia può comparire insufficienza renale per compressione e stiramento del tratto terminale degli ureteri da parte dell’adenoma e dilatazione degli ureteri.
Fra i sintomi tardivi è infine da annoverare la cosiddetta “iscuria paradossa” o pseudoincontinenza da rigurgito, cioè la perdita di urine quando la vescica è molto piena.
Complicanze dell’adenoma della prostata sono la formazione di diverticoli e calcoli vescicali, nonché l’infezione urinaria, Favorita dalla stasi è considerata anche l’insorgenza e/o la recidiva di neoplasie vescicali.
La diagnosi è clinico-strumentale: dal 50° anno di età è necessario sottoporsi a visita urologica ogni anno dopo aver effettuato il dosaggio del psa totale.
La valutazione ecografica per via transrettale della prostata consente una diagnosi differenziale più accurata insieme alla valutazione del PSA (antigene prostatico specifico) nei confronti del carcinoma della prostata. In alcuni casi, specie negli stadi iniziali, il carcinoma prostatico è presente in focolai neoplastici intraparenchimali non palpabili all’esplorazione rettale. In tal caso una biopsia prostatica ecoguidata può contribuire ad una diagnosi certa.
L’ecografia permette inoltre il riscontro di eventuali calcoli vescicali, di valutare in parte l’ispessimento della parete vescicale nonché di rilevare una possibile dilatazione dell’alta via escretrice.
Il trattamento medico è solitamente utile nelle fasi iniziali della malattia e si basa sulla somministrazione di estratti vegetali (pigeum africanum, serenoa repens).
L’approccio attuale si basa sul trattamento ormonale, che potremmo definire etiologico, ad azione antiandrogenica.
Gli inibitori della 5-α-reduttasi (finasteride) rappresentano lo standard terapeutico in questo ambito, in quanto abbassano il livello sierico di DHT (diidrotestosterone) e lasciano inalterato quello di testosterone. Ciò determina una riduzione del metabolismo delle cellule dell’epitelio ghiandolare prostatico, con inibizione della crescita dell’adenoma e conservazione dell’attività sessuale, altrimenti compromessa dalle altre terapie ormonali.
Sempre maggior impiego stanno invece avendo gli inibitori selettivi di recettori α1-adrenergici (alfuzosina, terazosina, doxazosina, tamsulosina), che sono in grado di ridurre l’ipertono della muscolatura liscia del collo vescicale e dell’uretra prostatica (spesso associato alla presenza dell’adenoma), con modesti effetti collaterali sulla pressione arteriosa.
Questi farmaci consentono spesso di dilazionare per un lungo periodo di tempo la necessità di un intervento chirurgico senza danno per l’apparato urinario e consentono al paziente una buona qualità di vita.
La terapia chirurgica consiste nell’adenomectomia, che, in rapporto alle dimensioni dell’adenoma
 • a cielo aperto (adenomectomia transvescicale o retropubica);
 • per via endoscopica, adenomectomia transuretrale (TURP).

 

 Prof. Gaetano Tati, Dott. Fabrizio Muzi